尽责任、强专业、助民生 泰康参与国家多层次医疗保障体系建设纪实

4月的武汉不止樱花绚烂，也因一场大健康领域的盛宴而备受瞩目。4月7日至10日，以“科技引领、健康未来”为主题的世界大健康博览会在武汉国际博览中心举行。本届会议由武汉市政府主办，湖北省楚商联合会承办。展会上，作为国内大型保险金融服务集团，泰康首次对外完整展示了其服务国家民生保障、参与国家多层次医疗保障体系建设的整体情况。

泰康来源于社会，全心全意报效社会

“泰康保险集团始终顺应时代发展潮流和人民群众的切实需求，全面服务国家大民生，成为新时代国家大民生工程的核心骨干企业。”泰康保险集团董事长兼CEO陈东升如是说。泰康来源于社会，立志全心全意报效社会，这是泰康的立司价值观，也是泰康成立23年来始终不变的追求。近年来，国家进一步强调民生保障，要求创新社会治理，鼓励商业保险机构参与大病保险、长期护理保险、支付方式改革等工作。泰康也积极响应国家号召，履行企业社会责任，发挥专业和服务优势，全情投入到多层次医疗保障体系建设这一新时代大民生工程中。

自2012年在湖北省经办大病保险以来，泰康不断拓宽政府医保服务的种类和覆盖面，形成了“保底层+基本层+补充层+个人层”的多层次服务结构，广泛参与到大病保险、特困人群医疗保险、长期护理保险、基本医保经办以及社保补充商业健康保险等民生服务领域，得到了各地政府和广大百姓的认可。截至目前，泰康已与29个省市签署战略合作协议，政府医保服务项目累计131个，涉及27省83地市，累计服务人口超1.4亿。

发挥医养融合经验 配合国家长期护理保险试点工作

为了应对快速到来的人口老龄化，2016年6月，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在湖北荆门、新疆石河子、江西上饶、黑龙江齐齐哈尔、四川成都等15个城市启动长期护理保险的试点工作。作为新时代国家大民生工程的核心骨干企业，泰康积极配合和推动此次制度试点，将其视为回馈国家和社会的重要契机。

早在2009年，泰康便率先获得了中国保监会批准投资养老社区试点资格，开始了医养结合工作的扎实推进，近10年的经验积累，公司在医养康护等各领域均走到了行业前列。长期护理保险试点工作开始后，泰康迅速整合集团资源，从系统建设、失能评估、照护培训等多个方面着手，快速形成了可复制，并可灵活适应不同地区需求的长期护理保险综合解决方案，打造了“泰照护”服务品牌，成为了长期护理保险制度建设的深度参与者。

系统是长护制度稳步推进、高效实施的核心保障，泰康基于移动互联网、物联网、大数据等技术，打造了行业领先的具有自主知识产权的长期护理保险云平台，并在北京、新疆等7个城市上线，连接护理机构600余家。与此同时，泰康还通过参与失能评估标准和服务能力调研，促进“失能评估标准”和“照护服务提供”的高标准发展。由泰康独家支持的《失能与失能评估标准研究》课题研究，是我国在失能评估领域的最新成果，并在湖北等地进行应用。泰康与北大、人大知名高校合作编制的《我国典型地区养老服务机构从业人员服务能力调研报告》，对全国22省27个城市186家养老机构，进行了服务能力的摸底调查，为养老服务体系供给侧改革提供依据。泰康还通过不断优化服务环节，实现高质量经办。例如，在成都通过服务地图编制，将各网点按行政化进行分割，遴选当地优质医疗资源与养老机构，对重度失能人员进行服务编号，做到“布局合理、择优选择、方便服务、网格管理”，受到了群众的一致认可和广泛赞誉。截至2018年底，泰康已经办了湖北荆门、四川成都、广东广州等8个国家级试点城市和北京石景山、浙江嘉兴等9个省级试点城市的服务工作，服务百姓超1000万，累计支付护理待遇5000多万元。

2019年全国两会，政府工作报告中第一次提到了“长期护理保险”，扩大试点已是大势所趋，泰康也希望在下一步的试点工作中贡献更多力量。此外，泰康也将通过溢彩公益计划，建立“一、百、千、万”养老照护培训体系，即形成一套专业的培训教材，培训一百名养老机构院长、一千名种子讲师、一万名专业照护师。

参与基本医保经办 探索医保审核控费新方式

医保基金是人民的救命钱，基本医疗保险是一项最基本的社会保障制度。经过多年努力，我国已构建了世界上最大的医疗保障网，实现了医疗保障全覆盖，但受利益驱动诱发的骗保现象却时有发生。

2019年初，国家医保局下发《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，纵览《通知》全文，除了“加大打击力度，巩固高压态势”的鲜明态度外，“积极引入商业保险机构等第三方力量，在若干地区开展监管方式创新试点”的提法也颇为引人注目，这为商业保险公司参与基本医保经办，尤其是参与医保费用审核留下了一定的想象空间。

其实早在2017年，国务院办公厅就曾下发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，泰康从那之后便开始了基本医保的经办工作，先后在陕西铜川、辽宁沈阳等10多个地市参与当地基本医保经办工作，探索总额预算管理为基础的病种付费（点数法、DRG），协助医保部门开展医保大数据分析与监测，并开展异地就医调查、异地就医服务监管等工作。而这当中的绝大部分工作都与基金监管有着直接的联系。

泰康的智能审核监管系统目前已在铜川、沈阳、云浮等地应用，具有监控规则、医疗监控、疑点审核、数据查询、统计分析五大功能。监管系统通过对病例的全部诊疗、医嘱、疾病和手术编码等信息进行清洗，对有疑问的诊疗行为进行实时预警，而循证医学是其使用的重要技术手段之一。泰康的智能审核系统在广东某地上线后，已发现高套分值疑似违规病例350余条，疑似违规总费用600多万元，分解住院疑似违规病例3000余条，疑似违规总费用7000多万元。

同样基于循证医学，泰康还可结合医保定价、支付、智能审核标准，制定按病种/DRG支付全流程管理方案，在定价谈判-入组-支付智能审核-合理结算-风险控制的全流程中，为医保管理部门提供一体化综合管理服务。

当然，除了大数据、云计算等高科技手段，医保基金审核对医学、财务以及精算等方面人才的需求也很迫切，这恰是传统保险公司的优势所在。2018年3月开始，泰康在沈阳当地派驻具有临床工作经验的医师团队，常期驻场医保中心进行专业人工复审。泰康在河北某地医保定点医药机构2018年度协议考核项目中，也聘请具备多年医药机构考核经验的财务专家等参与考核。此外，泰康的全国布局优势，也给医保异地就医协作协查工作提供了组织保障。

医保个人账户活化：“小钱”撬动大保障

国家医保局发布的最新数据显示，2018年我国职工基本医疗保险个人账户积累高达7144.42 亿元。对于医保个人账户来说，其本身是风险自留的强制储蓄，而非互助共济性质的医疗保险，虽然资金沉淀巨大，但对于个人大病开销来说却基本是杯水车薪。为了激活医保卡余额，2012年以来，我国辽宁、江苏、上海、云南、浙江等10多个省份出台了鼓励个人账户购买商业健康保险的文件，30多家商业保险公司参与其中，通过费用杠杆解决了重特大疾病导致的高额医疗费用问题，成为深受百姓欢迎的惠民工程。

从目前来看，通过个人账户购买商业健康保险需要政府部门、商业保险公司的共同协作。以辽宁沈阳为例，由泰康养老推出的一款可以使用个账余额购买的百万医疗险产品“e保有约”，最低保费仅126元，保额可达200万，并可以为未成年子女购买。在社保报销后，被保险人的剩余花费不仅零免赔50%报销，而且报销不限社保目录，自上市以来，已有1万名沈阳市民选择这款补充保障。

e保有约基于医疗大数据而打造，泰康通过大数据分析制定核保规则，系统自动智能核保。客户在投保过程中无需填写健康告知，大大简化了投保流程。同时，泰康也不断更新优化核保规则，扩大承保人群，为更多人提供普惠保障。

此外，e保有约还对接医保结算系统，全线上数据传输，系统自动完成理赔流程。客户出院进行医保结算时，医保系统和泰康的系统做交互，确认属于泰康客户后，自动计算赔付金额传给泰康系统，由泰康自动进行理赔款的支付。客户无需再提交理赔材料，大大提升了客户体验。同时，e保有约还与腾讯微保合作，利用微保互联网平台触达海量客户，支持社保卡、微信钱包混合缴费，投保简单、支付灵活。

据了解，除沈阳外，泰康还入围了上海、浙江、江苏、陕西、福建、山东等13省43个城市的个人账户购买商业健康险项目，成为行业的领跑者，通过撬动医保个人账户余额，不仅为百姓增加了额外的医疗保障，同时有效提高了资金的使用效率。

大病+精准扶贫：筑牢百姓健康风险防范墙

在基本医疗保险的基础上，商业保险公司全面参与经办的大病保险，是被连续7年写进政府工作报告中的关键词。从2013年提出“拓展大病保险”到2017年“完善大病保险制度，提高保障水平”，再到2019年政府工作报告中 “居民医保人均财政补助标准增加30元，一半用于大病保险”，政府充分肯定了大病保险制度实施5年多来的成绩，也肯定了商业保险在多层次医疗保障体系中发挥的作用。泰康响应政府号召，积极投身大病保险经办服务，累计运营项目35个，覆盖15省34个地市，累计服务人次超过7000万。

在大病保险的基础上，为了助力国家完成2020年全面脱贫攻坚的政治任务，泰康积极投身保险精准扶贫项目，将健康扶贫作为扶贫工作的切入点和着力点，并从2015年起，逐步探索出社保与商保相结合、输血与造血相结合、扶贫与扶智相结合的“井冈山扶贫做法”。助力井冈山市成功脱贫，成为我国贫困退出机制建立后首个“摘帽”的贫困县。

早在2015年，井冈山政府就开始尝试利用商业保险解决贫困人口的高额医疗费用问题，并于当年联手泰康养老，为重点扶贫人群“红卡户”的5549人，办理疾病医疗补充商业保险；2016年，井冈山又将保障人群覆盖至全体贫困农民，2017年继续扩大至城镇职工贫困人口。这种由点及面、试点推广的兜底保障形式，将当地贫困人口的医疗报销比例提高到90%，单次住院最高赔付比例达到了99.45%。

泰康的精准扶贫做法与众不同。在聚焦保险主业、聚焦服务专业、聚焦工作敬业的基础上，以精准保障、精准识别、精准施策三个举措，不断完善保障服务模式，让贫困群众不仅能“看得起病”、“看得上病”，还能“看得好病”。与此同时，在项目运营过程中，泰康坚持商保与社保相结合，输血与造血相结合，扶贫与扶智相结合，通过泰康溢彩公益计划来扶持当地养老产业，促使有劳动能力的贫困人口主动参与到相关工作，帮助贫困人口树立起劳动脱贫致富的意识，做到有尊严脱贫。目前，泰康精准扶贫业务覆盖全国12省，累计服务贫困人口180万人次，理赔1.58亿元。

人民对美好生活的向往，就是我们的奋斗目标。泰康保险集团将积极践行国家大健康战略，依托专业和服务优势，立志做新时代医疗保障体系建设的服务方、人民美好生活建设的实践者，成为国家大民生工程核心骨干企业。(辛文)